介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請について
- 現行相当サービス(訪問介護相当サービス、通所介護相当サービス)
みなし指定を受けている事業所は、平成30年3月31日までは申請不要ですが、みなし指定の有効期間である平成30年3月31日以降もサービス提供を希望する場合は、有効期間の終了する前に申請が必要となります。 - 緩和した基準によるサービス(訪問型サービスA、通所型サービスA)
サービス提供を希望する全ての事業所は指定申請が必要となります。
- 指定申請に係る必要書類は下記のとおりとなっております。指定申請に係る様式が必要な場合は、下記の○をクリックしダウンロード後ご使用下さい。
No. | 必要書類 | 訪問介護 相当サービス | 訪問型 サービスA | 通所介護 相当サービス | 通所型 サービスA | 様式 |
1 | 指定申請書 | ○(Word52KB) | 別記1号様式 | |||
2 | 指定更新申請書 | ○(Word53KB)更新時 | 別記3号様式 | |||
3 | 各サービス類型毎の付表 | ○(Word57KB)(付表1-1) | ○(Word55KB)(付表2-1) | ○(Word49KB)(付表2-2) | 付表1-1 付表2-1、2-2 | |
4 | 当該事業所の所在地以外で 当該申請に係る事業の一部 を行うときの名称・所在地 | ○(Word36KB)(付表1-2) | ○(Word42KB)(付表2-3) | ○(Word40KB)(付表2-4) | 付表1-2 付表2-3、2-4 | |
5 | 申請者の定款、寄附行為及 びその登記簿謄本又は条例 等 | ○ | ||||
6 | 従業者の勤務態勢及び勤務 形態一覧表 | ○(Excel37KB) | 参考様式1 | |||
7 | 事業所の管理者の経歴 | ○(Word42KB) | 参考様式2 | |||
8 | サービス提供責任者の氏 名、住所及び経歴 | ○(Word42KB) | 参考様式2 | |||
9 | 事業所の平面図 | ○(Excel31KB) | 参考様式3 | |||
10 | 設備備品等一覧表 | ○(Word28KB) | 参考様式4 | |||
11 | 運営規程 | ○ | ||||
12 | 利用者からの苦情を処理す るために講ずる措置の概要 | ○(Word29KB) | 参考様式5 | |||
13 | 当該申請に係る試算の状況 | ○ | ||||
14 | 誓約書 | ○(Word33KB) | 参考様式6 | |||
15 | 役員及び管理者名簿 | ○(Excel31KB) | 参考様式7 | |||
16 | 資格を証明する書類 | ○ | ||||
17 | 雇用契約書(雇用確約証明 書) | ○(Word45KB) | 参考様式8 | |||
18 | 事業費算定に係る体制等に 関する届出書 | ○(Excel46KB) | ○(Excel46KB) | 参考様式9 | ||
19 | 体制等状況一覧表 | ○(Excel34KB) | ○(Excel34KB) | 参考様式10 | ||
20 | 変更届出書 | ○(Word42KB)変更時 | ○(Word42KB)変更時 | 別記第4号様式 | ||
21 | 廃止・休止・再開届出書 | ○(Word35KB)変更時 | ○(Word35KB)変更時 | 別記第5号様式 |