増毛町新築住宅建設支援補助金交付請求書

　　年　　月　　日

増毛町長　様

補助事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日付け増建建号をもって補助金の確定通知を受けた新築住宅建設支援の補助事業に係る補助金について請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先金融機関の名称等
振込先金融機関	金融機関名	　　　　　　　　　　　　銀行・金庫	
	本・支店名	　　　　　　　　　　　　　　　支店	
預金種別	普通預金　・　当座預金	
口座番号	　	
口座名義	　	
（漢　字）		
口座名義
（カタカナ）	

	　	　		　					　		　	

（注）補助指令書の謄本を添付すること。