年　　月　　日

増毛町長　様

補助事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

　　年度　補助事業等実績報告書

　標記について、増毛町指令建第　　号により交付決定を受けた事業に係る実績報告書を下記のとおり提出いたします。

記

１　補助金交付対象事業名　　増毛町新築住宅建設支援補助金事業
２　土地の所在地　　　　　　増毛町
３　土地の購入年月日　　　　　　　　年　　月　　日
４　土地の購入金額　　　　　　　　　　　　　　　円
５　新築住宅(建売住宅)の建築(購入)年月日　　　　　　年　　月　　日
６　添付書類
  (1)　住民票（補助対象住宅の所在地のもの）
　(2)　土地購入領収書の写し
　(3)　土地の全部事項証明書（写し可）
　(4)　建築確認済証及び検査済証の写し
　(5)　建物の全部事項証明書（写し可）

	
　※役場使用欄（こちらは記載しないで下さい）
受付日	　　年　　月　　日	受付番号	第　　　　　号	
完了検査	　　年　　月　　日	検査員