様式第９号（第14条関係）

増毛町住宅リフォーム等補助金交付申請に伴う確約書

年　　月　　日

増毛町長　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

増毛町住宅リフォーム等補助金交付要綱第５条第１項第１号の規定に関し、下記のとおり報告するとともに、補助金の受領後において都合その他事情により規定に沿わなくなった場合は補助金を返還することを確約します。

記

１　リフォーム等をしようとする住宅
（１）住宅の所在地　　増毛町
（２）住宅の所有者　　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名
２　増毛町転入の時期　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　増毛町在住最短確約時期　　　　　　　　　年　　月　　日
４　リフォーム等に要する費用　　　　　　　　　　　　　　円
５　事業予定期間　　【着手】　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　【完了】　　　　　　年　　　月　　　日
６　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円