様式第８号（第13条関係）

増毛町住宅リフォーム等補助金交付請求書

年　　月　　日

増毛町長　様

補助事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け増建建号をもって補助金の確定通知を受けたリフォーム等の補助事業に係る補助金について請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先金融機関の名称等
振込先金融機関	金融機関名	　　　　　　　　　　　　銀行・金庫	
	本・支店名	　　　　　　　　　　　　　　　支店	
預金種別	普通預金　・　当座預金	
口座番号	　	
口座名義	　	
（漢　字）		
口座名義
（カタカナ）	
　	

	　	　	　	　	　	　	
	　						　	
	　	　	　	　	　	　	　	

（注）補助指令書の謄本を添付すること。