様式第７号（第12条関係）

増毛町住宅リフォーム等補助金事業実績報告書

年　　月　　日

増毛町長　様

補助事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け増毛町指令建第　　号をもって補助金の交付決定を受けたリフォーム等について、事業に係る実績報告書を下記のとおり提出いたします。

記

１　リフォーム等実施町内建設業者名
２　リフォーム等の内容
３　リフォーム等の成果概要
４　リフォーム等の着手年月日　　　　　　　年　　月　　日
５　リフォーム等の完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

（注）１　住宅リフォーム等に係る契約書及び領収書の写しを添付すること。
　　　２　住宅リフォーム等を行った部分の施工中及び施工後の状態が確認できる写真を添付すること。
　　　３　新築工事の場合は、当該住宅に係る登記記録の全部事項証明書を添付すること。

　※役場使用欄（こちらは記載しないで下さい）
受付日	年　　月　　日	受付番号	第　　　　　号	
完了検査	年　　月　　日	検査員