様式第４号（第９条関係）

増毛町住宅リフォーム等補助金事業変更承認申請書

年　　月　　日

増毛町長　様

補助事業者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け増毛町指令建第　　号をもって補助金の交付決定を受けたリフォーム等について、増毛町住宅リフォーム等補助金交付要綱第９条第１号の規定により、その内容を変更したいので申請します。

記

１　補助金交付決定済額　　　　　　　　　　　　円
２　変更後の補助金交付申請額　　　　　　　　　円
３　変更の内容及びその理由

（注）１　変更の内容及び変更の理由については、できるだけ詳しく記載すること。
　　　２　リフォーム等の内容及びリフォーム等に要する費用の変更の場合は、変更後の内容及び積算基礎が明らかとなる書類を添付のこと。　　　
	
　※役場使用欄（こちらは記載しないで下さい）
受付日	年　　月　　日	受付番号	第　　　　　号	
書類審査	年　　月　　日	検査員　　　　　　　　　　　	
中間検査	年　　月　　日	検査員