様式第２号（第８条関係）

増毛町住宅リフォーム等補助金交付申請書

年　　月　　日

増毛町長　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

増毛町住宅リフォーム等補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり補助金の交付を受けたいので、一切の不正を行わないことを確約し、関係書類を添えて申請します。

記

１　リフォーム等をしようとする住宅
（１）住宅の所在地　　増毛町
（２）住宅の所有者　　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名
２　リフォーム等実施町内建設業者名
３　リフォーム等の内容
４　リフォーム等に要する費用　　　　　　　　　　　　　　円
５　事業予定期間　　【着手】　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　【完了】　　　　　　年　　　月　　　日
６　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（注）１　住民票（交付対象者のもの）を添付すること。
　　　２　住宅の所在及び所有に関する事項並びに第５条第１項第３号に掲げるものを調査することについての同意書（様式第３号）を添付のこと。
　　　３　リフォーム等をしようとする住宅の所有者が明らかとなる書類を添付のこと。
　　　４　平面図、立面図その他の住宅リフォームの内容が確認できる図面
　　　５　住宅リフォーム等の見積書
　　　６　住宅リフォーム等を行う部分の施工前の状態が確認できる写真
　　　７　対象となる住宅の位置図

　※役場使用欄（こちらは記載しないで下さい）
受付日	年　　月　　日	受付番号	第　　　　　号	
書類審査	年　　月　　日	検査員　　　　　　　　　　　	
中間検査	年　　月　　日	検査員