様式第１号（第２条関係）

増毛町住宅リフォーム等補助金交付事業資格登録申込書

年　　月　　日

増毛町長　様

　増毛町住宅リフォーム等補助金交付要綱第２条第９号の規定により、町内建設業者の資格登録をしたいため、町税等滞納に関する調査に同意して一切の不正を行わないことを確約し、申込みをします。

所　 在　 地
商号又は名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

施工可能な工事
（該当工事に○を付けて下さい。）	１．総合リフォーム工事　２．風呂、台所等の工事
３．外壁、屋根等の工事　４．内装、建具等の工事
 ５．ボイラー、電気等の機械設備工事
 ６．公共下水道排水設備工事
 ７．その他の工事（　　　　　　　　　　　　　　）