介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請について

  • 現行相当サービス(訪問介護相当サービス、通所介護相当サービス)
    みなし指定を受けている事業所は、平成30年3月31日までは申請不要ですが、みなし指定の有効期間である平成30年3月31日以降もサービス提供を希望する場合は、有効期間の終了する前に申請が必要となります。
  • 緩和した基準によるサービス(訪問型サービスA、通所型サービスA)
    サービス提供を希望する全ての事業所は指定申請が必要となります。
  • 指定申請に係る必要書類は下記のとおりとなっております。指定申請に係る様式が必要な場合は、下記の○をクリックしダウンロード後ご使用下さい。
No.必要書類訪問介護
相当サービス
訪問型
サービスA
通所介護
相当サービス
通所型
サービスA
様式
1指定申請書(Word52KB)別記1号様式
2指定更新申請書(Word53KB)更新時別記3号様式
3各サービス類型毎の付表(Word57KB)(付表1-1)(Word55KB)(付表2-1)(Word49KB)(付表2-2)付表1-1
付表2-1、2-2
4当該事業所の所在地以外で
当該申請に係る事業の一部
を行うときの名称・所在地
(Word36KB)(付表1-2)(Word42KB)(付表2-3)(Word40KB)(付表2-4)付表1-2
付表2-3、2-4
5申請者の定款、寄附行為及
びその登記簿謄本又は条例
 
6従業者の勤務態勢及び勤務
形態一覧表
(Excel37KB)参考様式1
7事業所の管理者の経歴(Word42KB)参考様式2
8サービス提供責任者の氏
名、住所及び経歴
(Word42KB) 参考様式2
9事業所の平面図(Excel31KB)参考様式3
10設備備品等一覧表 (Word28KB)参考様式4
11運営規程 
12利用者からの苦情を処理す
るために講ずる措置の概要
(Word29KB)参考様式5
13当該申請に係る試算の状況 
14誓約書(Word33KB)参考様式6
15役員及び管理者名簿(Excel31KB)参考様式7
16資格を証明する書類 
17雇用契約書(雇用確約証明
書)
(Word45KB)参考様式8
18事業費算定に係る体制等に
関する届出書
(Excel46KB) (Excel46KB) 参考様式9
19体制等状況一覧表(Excel34KB) (Excel34KB) 参考様式10
20変更届出書(Word42KB)変更時 (Word42KB)変更時 別記第4号様式
21廃止・休止・再開届出書(Word35KB)変更時 (Word35KB)変更時 別記第5号様式